朝霞市早期不妊治療費助成事業実施要綱 第6条（助成の申請）

条文

助成を受けようとする者は、朝霞市早期不妊治療費助成事業申請書(様式第1号)に次に掲げる書類を添えて市長に提出するものとする。

　(1)　朝霞市早期不妊治療実施証明書(様式第5号)

　(2)　対象不妊治療を実施した医療機関が発行した領収書(原本)

　(3)　夫婦であることを確認できる書類(事実婚関係にある者は事実婚関係に関する申立書(様式第6号))

　(4)　住所を確認できる書類

　(5)　助成金の振込を希望する金融機関の口座名義及び口座番号が分かるものの写し

2　医療保険者からの給付がある場合には、その支給額(見込)が確認できる書類を提出するものとする。

3　第1項第3号及び第4号については、申請者の同意を得た上で住民基本台帳等の確認を行うことにより提出を省略できる。

4　第1項第2号の領収書を返還する際は、原本確認後、領収書に申請済である旨を証明するゴム印を押印する。

市の例規集の文言のままです（令和6年4月1日施行の条文）。